Cosa sono i near miss e perché sono fondamentali per prevenire gli infortuni sul lavoro

In base a quanto previsto dal D.L. 159/2025 (convertito con modificazioni dalla Legge n. 198/2025), il Ministero del Lavoro e l’INAIL, entro il mese di aprile 2026, sono tenuti ad emanare le linee guida ufficiali per la gestione dei near miss. Le aziende saranno quindi chiamate a implementare un sistema interno di segnalazione volontaria, garantendo modalità chiare, sicure e tracciabili.
Questo aggiornamento normativo si integra perfettamente con i principi cardine del D.Lgs. 81/08, che pone al centro la valutazione dei rischi e l’adozione di misure di prevenzione e protezione secondo un approccio proattivo volto a eliminare i pericoli alla radice.

Cosa sono i near miss: definizione e strategie per il miglioramento della sicurezza

Il termine inglese near miss può essere tradotto come mancato infortunio: in altre parole si tratta di un evento in cui non si sono verificati lesioni o problemi di salute a un lavoratore, ma che avrebbe potuto causarli.
Gli infortuni gravi richiedono sempre indagini approfondite (E. Scott Geller, Beyond Safety Accountability, ABS consulting, 2001). Le condizioni ambientali e i comportamenti dei lavoratori vengono esaminati per individuarne le cause e adottare misure correttive per evitare il ripetersi dell’evento.
Attività di miglioramento possono essere pianificate e implementate, come per esempio:

• rimozione di un rischio non correttamente valutato,
• installazione di un nuovo dispositivo di protezione,
• modifica e/o aggiornamento di una procedura di lavoro,
• attività di formazione aggiuntiva,
• inserimento di un nuovo elemento all’interno del processo di audit salute e sicurezza.

L’obiettivo è ottenere una riduzione significativa delle probabilità che l’infortunio si possa ripetere.

Perché analizzare i near miss aiuta a prevenire gli infortuni sul lavoro

Ma è proprio necessario aspettare che si verifichi un infortunio grave prima di correggere le condizioni ambientali, procedurali e comportamentali che lo hanno causato? Certo che no!
È quindi essenziale essere ben consapevoli dell’importanza di indagare su un near miss (mancato infortunio). Dopotutto, l’unica differenza tra la maggior parte degli eventi classificati come near miss e gli infortuni veri e propri è il fattore tempo (in alcuni casi pochi secondi) o spazio (anche pochi centimetri).

Le condizioni ambientali e comportamentali sono essenzialmente le stesse sia in un near miss e in un infortunio grave. Pertanto ricercare le cause profonde che hanno condotto a un near miss e adottare misure correttive può contribuire a ridurre significativamente i tassi di infortunio.

Ottimizzare le risorse: analisi mirata dei near miss

Una delle critiche a questa teoria riguarda il rischio di disperdere risorse nell’analisi di near miss (mancati infortuni) potenzialmente lievi. In questi casi, l’impegno richiesto per indagare l’evento sarebbe infatti sproporzionato rispetto al modesto miglioramento della sicurezza effettivamente ottenuto.
In realtà la soluzione a questa problematica è rappresentata da un’analisi mirata dei near miss da concentrare prioritariamente sugli eventi con elevata gravità potenziale. Tale approccio si rivela vitale al fine di concentrare le risorse su situazioni importanti, ottimizzando in questo modo gli sforzi.
Di seguito una lista di alcuni esempi di near miss per i quali sarebbe auspicabile un’analisi approfondita:

• Un carico sospeso (una pedana di mattoni, dei tubi metallici) che scivola in fase di sollevamento e cade al suolo, mancando di poco un lavoratore.
• Una fuoriuscita di sostanze chimiche, anche senza contaminazione o altri danni ad alcun lavoratore.
• Un elemento del controsoffitto che cade senza colpire alcun lavoratore.
• I freni di un veicolo non funzionano, tuttavia il conducente riesce a fermarsi senza provocare collisioni.

Criticità e barriere culturali: perché i lavoratori non segnalano i near miss

Un punto critico nella segnalazione dei near miss è costituito dal fatto che in genere i lavoratori, per vari motivi che analizzeremo in seguito, non amano riportare i mancati infortuni e in questo modo si vanificano importanti opportunità di prevenzione proattiva.
Riportiamo qui le motivazioni addotte dai lavoratori che rendono difficile trasformare le esperienze di near miss in informazioni utili sul miglioramento della sicurezza in azienda:

• In genere i lavoratori trovano “scomodo” compilare un modulo di indagine sui near miss.
• A volte il lavoratore reagisce allo stress causato dal near miss rimuovendone il ricordo.
• I casi di near miss sono spesso percepiti come una questione personale. Poche persone sono disposte a segnalare un’esperienza personale che potrebbe mettere in luce comportamenti a rischio, disattenzione, negligenza e in qualche caso un atteggiamento irresponsabile proprio o di altri.

Near miss e infortuni: i modelli di Heinrich, Bird e ConocoPhillips

Nel tempo, diversi studi hanno dimostrato l’esistenza di una relazione aritmetica tra near miss e infortuni, attraverso modelli teorici ancora oggi utilizzati nella prevenzione.

La teoria di Heinrich e la piramide della sicurezza

Il primo studio significativo è stato realizzato da Herbert William Heinrich (1886 – 1962), un ingegnere statunitense, considerato un pioniere della sicurezza sul lavoro.
Heinrich pubblicò nel 1931 il libro Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach, in cui indicò il principio che poi venne chiamato “la piramide di Heinrich”. Interessante notare che in questo testo affrontò e descrisse anche una metodologia di analisi delle cause degli incidenti e che i suoi studi siano considerati alla base della teoria Behavior-based safety, in cui si sostiene che il 95% degli incidenti sul luogo di lavoro sono causati da atti non sicuri.
Heinrich propose più di 90 anni fa una teoria che affermava l’esistenza di:

• un rapporto di 300: 29: 1
• tra near miss, infortuni lievi e infortuni gravi.

Heinrich stimò anche che l’88% di tutti i near miss e degli infortuni sul lavoro sono dovuti a comportamenti non sicuri. Si noti come il rapporto 300-30 tra near miss e infortuni venga definito da Heinrich una “legge”, quando in realtà oggi sappiamo che si trattava di una stima.

Il modello di Bird: evoluzione dell’analisi degli incidenti

Ci sono voluti più di 35 anni perché questa stima venisse effettivamente testata empiricamente.
In proposito, un importante studio è stato condotto da Frank E. Bird Jr. (1921 – 2007), laureato in storia scienze e sicurezza industriale, che lavorò come Responsabile della Sicurezza in un’acciaieria e poi come Direttore dei Servizi di Ingegneria per la Compagnia di Assicurazioni del Nord America.

Nel 1969 Bird ampliò il lavoro di Heinrich, mediante due importanti studi volti a sviluppare e aggiornare il suo modello di analisi degli incidenti. Nel secondo più approfondito studio, condotto nel 1985, Bird ha analizzato oltre 1,7 milioni di incidenti segnalati da 297 aziende, appartenenti a 21 tipi di industrie e 1,75 milioni di lavoratori.

• La ricerca di Bird rilevò un rapporto 1 : 10 : 30 : 600.

Ciò significa che per ogni infortunio molto grave ci sono:

• 10 infortuni significativi,
• 30 infortuni con danni materiali e che richiedono un intervento medico,
• 600 mancati infortuni.

Si noti la grande differenza tra i due rapporti di Heinrich e Bird. Supponiamo che il numero di infortuni lievi nel rapporto di Bird venga moltiplicato per un fattore tre per renderlo paragonabile ai 29 infortuni lievi del rapporto di Heinrich. In tal caso, avremmo 1.800 near miss e 90 incidenti con danni materiali ogni 30 infortuni lievi.
Vale la pena rilevare che il collegamento tra danni materiali e infortuni sul lavoro è in grado rendere ancora più visibile il problema e quindi sensibilizzare le aziende a promuovere la segnalazione dei near miss, le conseguenti analisi e la pianificazione e implementazione delle azioni correttive.

Il modello ConocoPhillips: la visione moderna della prevenzione

Nel 2003, la ConocoPhillips – un’azienda petrolifera – ha ulteriormente aggiornato il modello, introducendo una scala ancora più ampia:

• 1 infortunio mortale
• 30 infortuni gravi
• 300 infortuni
• 3.000 near miss
• 30.000 comportamenti a rischio.

Questo modello rafforza il concetto di prevenzione proattiva: la sicurezza si costruisce intervenendo sui comportamenti e sugli eventi a monte della piramide.

Dalla sicurezza reattiva alla prevenzione proattiva

Possiamo quindi affermare che la gestione e il miglioramento della sicurezza nelle aziende possono evolvere da un modello “reattivo” a un modello “proattivo” o “analitico/previsionale”, basato anche sull’analisi delle cause radice dei near miss.
Attraverso l’analisi di queste cause, è possibile ridurre significativamente il numero di infortuni.

I danni materiali: la traccia fisica di un incidente e i precursori di un infortunio

Come accennato in precedenza, i danni materiali rappresentano la prova tangibile di un incidente e i segnali premonitori di un potenziale infortunio. Risulta quindi fondamentale analizzarli per individuarne le cause profonde (root causes) e successivamente effettuare le necessarie riparazioni.
La cultura aziendale, compreso il sistema di gestione e tutti coloro che ne fanno parte, deve riconoscere queste situazioni e agire di conseguenza. Il fine di queste analisi non è quello di identificare un colpevole, ma trovare soluzioni affinché l’evento lesivo non si ripeta. È quindi fondamentale comprendere che l’omessa segnalazione di un danno o la mancata riparazione di un macchinario non sono semplici sviste, ma una assoluta mancanza di responsabilità verso la sicurezza dei lavoratori.
Questo concetto è perfettamente applicabile anche ai near miss.

Near miss e danni materiali: indicatori chiave per la prevenzione

La prevenzione degli infortuni richiede l’identificazione delle condizioni ambientali e dei comportamenti lavorativi che necessitano azioni correttive. Audit ambientali e comportamentali periodici forniscono un importante supporto per tale processo di identificazione e correzione. Tuttavia, ciò non è sufficiente perché non è possibile definire, osservare e correggere tutti i possibili fattori che predispongono a un infortunio. Molte condizioni ambientali o comportamenti non vengono riconosciuti come critici per la prevenzione degli infortuni, finché un determinato evento non richiama l’attenzione su condizioni o comportamenti a rischio.

I near miss e i danni materiali sono eventi diagnostici di infortunio. Possiamo imparare molto sulla prevenzione degli infortuni analizzando i fattori ambientali e comportamentali che contribuiscono a questi eventi. Tuttavia, si registra una grave sottostima delle segnalazioni e delle indagini sui near miss e sui danni materiali. Il near miss implica un errore personale che è facile sottovalutare. Ma il danno materiale è fisico e quantificabile, e la sua correzione rappresenta una verifica tangibile dell’impegno della direzione nella prevenzione degli infortuni.
Pertanto, per promuovere la responsabilità personale in materia di sicurezza, un sistema di responsabilizzazione deve svolgere le seguenti funzioni:

• essere proattivo;
• promuovere la segnalazione di tutti gli infortuni, i mancati infortuni e gli incidenti con danni materiali;
• distinguere tra il percorso (obiettivi del processo) e la destinazione (scopo o visione);
• responsabilizzare le persone in merito agli aspetti che possono controllare;
• utilizzare riconoscimenti, premi e celebrazioni per modellare i comportamenti relativi al processo;
• promuovere l’indagine e le azioni correttive per i danni materiali, nonché per i quasi infortuni e gli infortuni minori;
• considerare i fattori ambientali, comportamentali e personali in tutte le indagini sugli infortuni;
• includere verifiche quotidiane delle pratiche lavorative e delle condizioni ambientali, oltre a valutazioni periodiche delle percezioni e degli stati d’animo delle persone (attraverso interviste e focus group, nonché sondaggi a livello aziendale).

Dalla percezione alla responsabilità: il coinvolgimento psicologico dei dipendenti

Le valutazioni delle percezioni dei dipendenti dovrebbero mirare a stabilire se questi si sentono responsabilizzati in materia di sicurezza. Più specificamente, le valutazioni dovrebbero analizzare in che misura il sistema di responsabilità dell’organizzazione in materia di sicurezza favorisce e promuove i seguenti stati d’animo:

• autoefficacia (“Ce la posso fare”),
• controllo personale (“Ho il controllo”),
• ottimismo (“Mi aspetto il meglio”).

Bisognerebbe quindi chiedere ai dipendenti: “Cosa ti servirebbe per sentirti più responsabilizzato/a o più coinvolto/a nella sicurezza aziendale?”. Cercare risposte sincere a questa domanda e poi impegnarsi per apportare gli adeguati cambiamenti contribuisce più di ogni altra cosa ad aumentare il coinvolgimento, l’impegno e il senso di responsabilità dei dipendenti.
È quindi possibile trasformare qualsiasi situazione di near miss in un’opportunità per ottenere informazioni utili a promuovere e migliorare la prevenzione in azienda. Il lavoratore coinvolto dovrebbe partecipare attivamente a un’analisi sistematica dell’incidente. Utilizzare al meglio la sua testimonianza permette l’implementazione ottimale di un’azione correttiva volta a ridurre la probabilità che la stessa situazione si verifichi di nuovo e qualcun altro possa subirne conseguenze potenzialmente peggiori. Ne deriva che un maggiore coinvolgimento può contribuire a sensibilizzare i lavoratori sul tema della responsabilità personale per la sicurezza; un esempio per dare visibilità: i near miss segnalati e i conseguenti miglioramenti implementati potrebbero venire inseriti in una newsletter o in uno spazio dedicato all’interno dell’intranet aziendale.

Conclusioni

Tutti ci auguriamo che l’obbligo di tracciamento e comunicazione dei near miss per le imprese con più di 15 dipendenti introdotto dal legislatore e le nuove linee guida, che dovrebbero essere pubblicate a breve, non siano solo una formalità in più per le aziende, ma un cambio di passo verso un approccio proattivo e fattuale a queste tematiche e che possano realmente contribuire a ridurre gli infortuni sui luoghi di lavoro.

Strumenti e risorse per l’approfondimento

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